Zaburzenia dysocjacyjne tożsamości

Zaburzenia dysocjacyjne, inaczej określane jako konwersyjne, są umieszczone w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 pod kodem F44. Ich wspólną cechą jest częściowa lub całkowita utrata prawidłowej integracji między wspomnieniami przeszłości, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wrażeniami i kontrolą dowolnych ruchów ciała. Dawniej objawy te diagnozowano jako różne rodzaje histerii konwersyjnej. Obecnie unika się tego terminu ze względu na jego wieloznaczność.

Zaburzenia dysocjacyjne polegają na braku zdolności do wybiórczej kontroli świadomości. Uważa się je za psychogenne, gdyż ściśle wiążą się w czasie z wydarzeniami urazowymi, traumą, przebytymi w dzieciństwie kryzysami związanymi ze śmiercią lub molestowaniem seksualnym, nierozwiązywalnymi i trudnymi do zniesienia problemami lub zaburzonymi związkami z innymi ludźmi. Zaburzenia tożsamości dotyczą dezintegracji funkcji ego.

Pojęcie konwersji wywodzi się z teorii Zygmunta Freuda i odnosi się do nieprzyjemnych uczuć niepokoju i lęku, wynikających z aktualnej sytuacji życiowej pacjenta. W przypadku zaburzeń dysocjacyjnych negatywny stan emocjonalny, spowodowany konfliktami czy problemami, których jednostka nie może rozwiązać, zostaje w jakiś sposób przekształcony w objaw. Dzieje się to na podobnej zasadzie, jak w przypadku zaburzeń somatoformicznych, które razem z zaburzeniami konwersyjnymi znajdują się w ICD-10 w jednym bloku dysfunkcji określanych jako zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną.

Dysocjacja (łac. dissociatio) oznacza rozdzielenie i stanowi jeden z najsilniejszych mechanizmów obronnych. Nieświadomość zaczyna generować różne (pozorne lub rzeczywiste) dolegliwości fizyczne, by dostarczyć jednostce alibi w przypadku niepodejmowania działań lub odwrócić jej uwagę od niechcianych myśli i uczuć. Czasami przeradza się to w utratę kontroli nad świadomością lub w czasową drastyczną modyfikację cech osobowości albo poczucia tożsamości, które określa się często jako rozdwojenie jaźni (ang. multiple personality).

Zaburzenia dysocjacyjne bazują na działaniu blokady poznawczej, czasami nazywanej wyparciem, która nie dopuszcza niepożądanych i zagrażających myśli na temat stresujących sytuacji do świadomości. W skrajnych przypadkach osoba może przyjąć nową tożsamość. Natomiast jeśli chodzi o zaburzenia somatoformiczne, pacjent z trudnościami psychologicznymi „ucieka w chorobę”, która przejawia się wieloma objawami cielesnymi.

Wśród zaburzeń dysocjacyjnych (konwersyjnych) w ICD-10 wymieniane są: Amnezja dysocjacyjna - polega na utracie pamięci. Najczęściej jest to amnezja wybiórcza – osoba zapomina tylko niektóre wspomnienia. Przede wszystkim te, które wiążą się z jakimś traumatycznym zdarzeniem. Może się pojawić w przypadku gwałtu, wypadku, bycia ofiarą napaści itp.

Fuga dysocjacyjna - jest jedną z ciekawszych form dysocjacji. Objawia się jako podróżowanie przy jednoczesnej amnezji. Osoba będąca w fudze po prostu zaczyna podróż do nikąd – „jedzie przed siebie”. Jest w stanie nagle wsiąść do pociągu, nie planując wcześniej podróży. Zachowanie takiego podróżnika nie odbiega od normy, na postronnym obserwatorze nie sprawia wrażenia będącego w amnezji.

Osłupienie - człowiek wpadający w osłupienie dysocjacyjne przestaje reagować na bodźce zewnętrzne, wyraźnie spowalnia się jego aktywność ruchowa. Osłupienie w dysocjacji pojawia się na wskutek trudnego doświadczenia, wypadku. Tak jak każda dysocjacja jest to formą odreagowania intensywności przeżycia emocjonalnego, traumy.

Zaburzenia transowe - za zaburzenie transowe możemy uznać sytuację, w której stan taki jest niezależny od woli człowieka. Człowiek w transie częściowo traci kontakt z otoczeniem i poczucie tożsamości. W niektórych kulturach trans jest ściśle związany z religią czy pewnymi obyczajami, ale nie ma on wiele wspólnego z transem na podłożu dysocjacyjnym. W tym drugim przypadku mamy bowiem do czynienia z następstwami traumy, które przerastają możliwości doświadczającej je osoby.

Dysocjacyjne zaburzenia ruchu - oznaczają utratę zdolności do poruszania którąś kończyną lub jej częścią. Do takich zaburzeń należy na przykład utrata umiejętności chodzenia po doświadczeniu wypadku, kiedy nie ma ku temu uzasadnienia medycznego – wykluczone zostały uszkodzenia organiczne.

Drgawki dysocjacyjne - przypominają napad padaczkowy, chociaż w rzeczywistości nim nie są. Człowiek zachowuje pełną świadomość. Niekiedy może dojść do transu lub osłupienia.

Dysocjacyjne znieczulenie i utrata czucia zmysłowego - w jednym z filmów w swojej własnej reżyserii, Woody Allen wciela się w postać nieco neurotycznego reżysera, stającego przed życiową szansą - nakręcenia wymarzonego filmu. Jednak tuż przed rozpoczęciem zdjęć do filmu jego ambitny bohater nagle traci wzrok. Jak się później okazuje, ma to swoje psychosomatyczne wyjaśnienie. Tak też często dzieje się w przypadku dysocjacji – najczęściej nie całkowicie, ale można niedowidzieć, niedosłyszeć lub zupełnie utracić czucie, widzenie lub słyszenie. A przyczyny tego nie można się doszukać w organice, ale psychosomatyce właśnie. Można powiedzieć, że pacjent ma w tej dysocjacji jakiś ukryty cel. Przy czym należy zaznaczyć, że dzieje się to poza procesami świadomości. Innym przykładem jest autentyczny przypadek pacjentki, która po awanturze ze swoim narzeczonym zapowiedziała mu w złości, że więcej się do niego nie odezwie. Dzień później okazało się, że cierpi na mutyzm.

Zaburzenie dysocjacyjne osobowości - osobowość wieloraka, rozdwojenie jaźni. U jednej osoby występuje naraz kilka osobowości. Różnią się one między sobą, a najczęściej przejawiają zupełnie skrajne cechy. Co ciekawe, mają inny wiek, płeć, iloraz inteligencji, a nawet preferencje seksualne. Poszczególne osobowości różnią się także pod względem cech somatycznych jak chociażby pracą fal mózgowych. Zaburzenie to jest bardzo rzadkie i wzbudza wiele kontrowersji.

Fuga dysocjacyjna

Niemal każdy jest w stanie przypomnieć sobie taką sytuację w życiu, w której doświadczył jakiegoś szoku czy traumy. W pierwszych chwilach doświadczamy ogromnego niedowierzania, robi nam się „ciemno przed oczami”, zaprzeczamy, że przykra sytuacja stała się naszym udziałem. Można powiedzieć, że świadomość w pewnym sensie ucieka od traumatycznego doświadczenia, oddziela się od niego, czyli dysocjuje się. Nasz mózg dysponuje jednak o wiele bardziej skomplikowanymi procesami charakteryzującymi się ucieczką świadomości od doświadczanej traumy. Takim przykładem jest właśnie fuga dysocjacyjna.

Fuga (wł. ucieczka) dysocjacyjna lub fuga psychogenna to zaburzenie psychiczne z grupy dysocjacyjnych polegające na nagłej, głębokiej niepamięci połączonej z podróżowaniem do jakiegoś celu, nawet daleko od domu. W tym czasie osoba ma pełną niepamięć własnej przeszłości, nie wie kim jest, gdzie mieszka i jest tego zupełnie nieświadoma. Kierunek tak zorganizowanej podróży może dotyczyć miejsc wcześniej znanych i znaczących emocjonalne, a w innych przypadkach – zupełnie nowych i odległych. Kolejnym dość częstym objawem jest przybieranie nowej tożsamości. Zachowanie w czasie trwania tego zaburzenia dla ludzi nieznających tej osoby wydaje się zupełnie prawidłowe.

Chory dba o siebie (jedzenie, mycie się itp.), potrafi rozmawiać z ludźmi, załatwiać różne sprawy, jak kupowanie biletów, benzyny, pytanie o drogę, zamawianie posiłków. Zaburzenie może trwać przez okres do kilku godzin lub dni, ale znane są przypadki nawet kilkunastoletnich podróży w pełnej niepamięci. O zjawisku fugi dysocjacyjnej mówimy tylko wtedy, gdy jej przyczyną jest jakiś uraz psychiczny. Oznacza to, że poprzedza ją ciężkie przeżycie, po czym człowiek traci pamięć na czas trwania fugi.

Zjawisko podobne do fugi może występować w różnych zaburzeniach organicznych mózgu, np. w zespole Alzheimera chory też może udawać się w wędrówki, ale nie są one celowe ani sensowne – są objawem stopniowego zaniku funkcji poznawczych. Podobne objawy jak fuga mają też miejsce w przypadku osób cierpiących na padaczkę skroniową, jednak nie następuje tu przybranie nowej tożsamości przez chorego, a podróż i działanie są mniej celowe i fragmentaryczne.

Fuga dysocjacyjna może też się pojawiać w przebiegu znacznego nadużywania alkoholu lub gdy występują zaburzenia osobowości typu borderline, histeryczne i schizoidalne. Znane są też przypadki, że ktoś symulował objawy zaburzeń psychicznych, aby odnieść jakieś korzyści lub uniknąć odpowiedzialności. Odróżnienie prawdziwej fugi dysocjacyjnej od symulacji może być trudne i wymaga zastosowania szeregu testów i odpowiednich technik oceny wiarygodności.

Mechanizmy obronne to nasze naturalne strategie umysłu mające za zadanie chronić nas przed trudnymi, ciężkimi, nieakceptowanymi dla nas doświadczeniami. Jest wiele rodzajów mechanizmów obronnych, np. wyparcie, czyli całkowite „zapomnienie” o czymś, co jest dla nas trudne. Co ważne, mechanizmy obronne działają nieświadomie. Oznacza to, że nie zdajemy sobie sprawy, kiedy je stosujemy. Na co dzień każdy używa mechanizmów obronnych.

Dysocjacja to mechanizm obronny, który uaktywnia się w przypadku bardzo traumatycznych, ciężkich urazów psychicznych, takich jak wojna, katastrofa, maltretowanie, wykorzystywanie seksualne. Wiadomo, że każdy ma jakiś naturalny próg odporności na doznawane urazy. W przypadku, gdy ten próg zostaje przekroczony i człowiek jest skrajnie wyczerpany psychicznie, podświadomość „chwyta się” wszelkich możliwych strategii obronnych.

Fuga dysocjacyjna jest właśnie objawem rozszczepienia pamięci po ciężkiej traumie. Oznacza to, że człowiek w przenośni i dosłownie pozostawia za sobą przeszłość i nie pamięta jej. W ten sposób psychika chroni się przed złą przeszłością, aby już więcej nie cierpieć. Oczywiście, w tym przypadku mechanizm tworzy patologiczny objaw amnezji połączonej z celowym podróżowaniem.

Jody Roberts, amerykańska reporterka, która zaginęła w 1985 roku. Została odnaleziona 12 lat później na odległej Alasce w miasteczku Sitka, gdzie żyła pod nazwiskiem Jane Dee Williams. Po jej odnalezieniu początkowo podejrzewano symulację, lecz ostatecznie stwierdzono, że najprawdopodobniej cierpiała na fugę dysocjacyjną.

Hannah Upp, nauczycielka z Nowego Jorku, zaginęła 28 sierpnia 2008 roku. Odnaleziono ją 19 dni później w okolicach nowojorskiego portu Harbor. Okazało się, że zupełnie nie pamiętała, jak się tam znalazła. Zdarzenie zostało zdiagnozowane jako fuga dysocjacyjna.

Agatha Christie, angielska pisarka, zaginęła 3 grudnia 1926 roku. Odnalazła się 11 dni później w hotelu w miejscowości Harrogate. Nie pamiętała, co się działo w ani jednym dniu z tego okresu.

Zaburzenia konwersyjne należy bardzo dokładnie różnicować ze schizofrenią, PTSD, zaburzeniem osobowości typu borderline czy osobowością histrioniczną, padaczką i zaburzeniami po zażyciu środków psychoaktywnych. Przypadki zaburzeń dysocjacyjnych (rozszczepienia osobowości) częściej diagnozuje się wśród kobiet niż mężczyzn. Tłumaczy się to zwykle większą ilością nadużyć seksualnych wobec dziewczynek w okresie dzieciństwa. Interpretacja genezy zaburzeń konwersyjnych budzi jednak wiele kontrowersji, bo dotyka takich kwestii, jak podawanie sugestii, możliwość symulacji objawów, by np. uniknąć kary, albo przyczyn jatrogennych, a więc niekompetencji leczenia mylnie zdiagnozowanych zaburzeń.

Dodatkowo zaburzenia dysocjacyjne, które angażują nieświadome procesy, mogą być formą obrony jednostki przed stresem, a więc wynikać z przyczyn społeczno-kulturowych. Dysocjacja staje się wówczas kulturowo uwarunkowaną reakcją adaptacyjną. Człowiek może częściowo lub nawet całkowicie funkcjonować w oparciu o odrębne systemy tożsamości. Model psychoterapii zaburzeń dysocjacyjnych koncentruje się na zapobieganiu dalszej fragmentacji tożsamości, przepracowaniu konfliktu, pracy w zakresie kompensacji pseudoprzystosowawczych strategii dysocjacyjnych i integracji osobowości.

Należy pamiętać, że wszystkie typy stanów konwersyjnych mają tendencję do ustępowania po kilku tygodniach lub miesiącach, szczególnie gdy ich początek był związany z urazowym wydarzeniem życiowym. Jednak osoby znajdujące się w stanie dysocjacyjnym trwającym dłużej niż rok lub 2 lata przed pierwszym kontaktem z psychiatrą często są oporne na terapię. Objawy fugi dysocjacyjnej najczęściej ustępują samoistnie i natychmiastowo. Rzadko pojawiają się ponownie. Jeżeli już stosuje się leczenie, to są to najczęściej hipnoza i psychoterapia.

Źródła

1. Jarema M., Psychiatria w praktyce, Medical Education, Warszawa 2011, ISBN 978-83-62510-06-1.
2. Jarema M., Rabe-Jabłońska J., Psychiatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, ISBN 978-83-200-4180-4.
3. Klimasiński K., Elementy psychopatologii i psychologii klinicznej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000, ISBN 83-233-1414-4.
4. Sidorowicz S., (red.), Psychiatria kliniczna, Urban & Partner, Wrocław 2004, ISBN 83-89581-95-7.